Законодательство
Выдержки из законодательства РФ

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНОГО
(Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 № 6963-РХ)

Дата
20.09.2007

Номер типовой формы


Разработчик
Минздравсоцразвития РФ_Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Источник
Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 № 6963-РХ



Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Эпидемиологическое расследование
случая вич-инфекции и проведение
противоэпидемических мероприятий",
утв. Минздравсоцразвития РФ
от 20.09.2007 № 6963-РХ

Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции
№ _________
(больного СПИД, вирусоносителя)

1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Пол ____ 3. Дата рождения __________ 4. Гражданство ___________
5. Место жительства ______________________________________________
6. Место прописки ________________________________________________
7. Место работы или учебы ________________________________________
8. Род занятий, профессия, должность _____________________________
9. Семейное положение ____________________________________________
10. Сведения о членах семьи и детях:

   ----------------T---T--------T------------------------T----------¬

¦ Ф.И.О. ¦Пол¦ Дата ¦ Адрес ¦ВИЧ-статус¦
¦ ¦ ¦рождения¦ ¦ ¦
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
+---------------+---+--------+------------------------+----------+
L---------------+---+--------+------------------------+-----------


(при наличии эпидпоказаний данные об обследовании детей внести в
список № 4)
11. Сообщение о больном получено /__/__/__/ из учреждения ________
_________________________________________________________________.
12. Код обследования носителя ______, причина обращения _________.
13. Данные лабораторных исследований, на основании которых
установлено ВИЧ-инфицирование.

   ----------T----------------T-----------------T-----T------T------¬

¦ Дата ¦Место проведения¦ Результат ¦ ИФА ¦ ИБ ¦Другие¦
¦ ¦ обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+
+---------+----------------+-----------------+-----+------+------+
L---------+----------------+-----------------+-----+------+-------


14. Диагноз ВИЧ-инфекция подтвержден: лабораторно, эпидемиологически, клинически (подчеркнуть).

   ------------------T-------------T----------T------T--------------¬

¦ Дата начала ¦Дата осмотра ¦ Ф.И.О. ¦Стадия¦ Дата ¦
¦эпидрасследования¦инфекцинистом¦ лечащего ¦ ВИЧ ¦окончательного¦
¦ ¦ ¦ врача ¦ ¦ диагноза ¦
+-----------------+-------------+----------+------+--------------+
+-----------------+-------------+----------+------+--------------+
L-----------------+-------------+----------+------+---------------


15. Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие АТ к ВИЧ.

   ----------T----------------T-------T------T----------------------¬

¦ Дата ¦Место проведения¦ ИФА ¦ ИБ ¦ Причина обследования ¦
¦ ¦ обследования ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
+---------+----------------+-------+------+----------------------+
L---------+----------------+-------+------+-----------------------


16. ЛПУ по месту жительства ______________________________________.
17. Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.

   ----------T------------T-----------------------------------------¬

¦ Дата ¦Реципиентом ¦ Страна, город, учреждение, где ¦
¦ ¦чего являлся¦ производилось переливание крови, ¦
¦ ¦ ¦ пересадка органов и т.п. ¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
L---------+------------+------------------------------------------


   ------------------------------------------------------------------

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
   ------------------------------------------------------------------


19. Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, в/в и в/м инъекции, удаление зубов и т.п.): Да Нет.

   ----------T------------T-----------------------------------------¬

¦ Дата ¦Наименование¦ Страна, город, учреждение, где ¦
¦ ¦манипуляции ¦ производились манипуляции ¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
L---------+------------+------------------------------------------


Данные об обследовании лиц, подвергавшихся риску парентерального заражения, внести в список № 1.
20. Являлся ли донором крови, спермы, органов, тканей: Да Нет.

   ----------T------------T-----------------------------------------¬

¦ Дата ¦Донором чего¦ Страна, город, учреждение, где ¦
¦ ¦ являлся ¦производилось забор крови, органов и т.п.¦
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
+---------+------------+-----------------------------------------+
L---------+------------+------------------------------------------


21. Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральными вмешательствами: Были ли аварии, порезы, уколы и т.п. в процессе оказания помощи пациенту: Да Нет. Если да, то заполнить Приложение 4.
Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника, внести в список № 1.
22. Наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, герпес, язвы половых органов, трихомониаз, гепатит В, С и др.): Да Нет.

   ----------T------------------------------------------------------¬

¦ Дата ¦ Диагноз ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
L---------+-------------------------------------------------------


23. Наличие в анамнезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы: Да Нет.

   ----------T------------------------------------------------------¬

¦ Дата ¦ Симптомы/Диагноз ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
L---------+-------------------------------------------------------


24. Наличие в анамнезе заболеваний с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и другими симптомами острой инфекции: Да Нет.

   ----------T------------------------------------------------------¬

¦ Дата ¦ Симптомы/Диагноз ¦
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
+---------+------------------------------------------------------+
L---------+-------------------------------------------------------


25. Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: Да Нет.

   ----------------------T--------------------T---------------------¬

¦ Из какой страны, ¦Количество партнеров¦ Дата последнего ¦
¦ области +---------T----------+ контакта ¦
¦ ¦ Муж. ¦ Жен. ¦ ¦
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
L---------------------+---------+----------+----------------------


26. Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: Да Нет

   ----------------------T--------------------T---------------------¬

¦ Из какой страны, ¦Количество партнеров¦ Дата последнего ¦
¦ области +---------T----------+ контакта ¦
¦ ¦ Муж. ¦ Жен. ¦ ¦
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
+---------------------+---------+----------+---------------------+
L---------------------+---------+----------+----------------------


27. Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: Да Нет.
28. Использовал ли презерватив при последнем половом контакте с непостоянным половым партнером: Да Нет.
29. Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: Да Нет.

   -----------------------------------------------------------------¬

¦ Количество партнеров ¦
+-----------------------------------------------------T----------+
¦За всю жизнь ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последние 5 лет ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последний год ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦После последнего отрицательного результата анализа на¦ ¦
¦АТ к ВИЧ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------


30. Имелись ли половые связи с лицами своего пола: Да Нет.
Если Да, половая роль: активная, пассивная, смешанная

   -----------------------------------------------------------------¬

¦ Количество партнеров ¦
+-----------------------------------------------------T----------+
¦За всю жизнь ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последние 5 лет ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦За последний год ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦После последнего отрицательного результата анализа на¦ ¦
¦АТ к ВИЧ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------


Данные об обследовании половых контактов внести в список № 2.
31. Употреблял ли наркотики внутривенно: Да Нет.

   -------------------T------------T-------------T------------------¬

¦ В каком регионе ¦ Количество ¦Вид препарата¦ Дата первой и ¦
¦ ¦партнеров по¦ ¦последней инъекции¦
¦ ¦в/в введению¦ ¦ ¦
+------------------+------------+-------------+------------------+
+------------------+------------+-------------+------------------+
+------------------+------------+-------------+------------------+
L------------------+------------+-------------+-------------------


32. Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: Да Нет.

   ------------------------T----------------T-----------------------¬

¦ Как часто ¦ На какой ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ инъекции ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------


33. Покупал ли готовый раствор наркотика: Да Нет.

   ------------------------T----------------T-----------------------¬

¦ Как часто ¦ На какой ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ инъекции ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------


34. Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: Да Нет.

   ------------------------T----------------T-----------------------¬

¦ Как часто ¦ На какой ¦Дата первой и последней¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ инъекции ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------


35. Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: Да Нет.

   ------------------------T----------------T-----------------------¬

¦ Как часто ¦ На какой ¦ Дата первого и ¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ территории ¦ последнего промывания ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------


36. Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: Да Нет.
37. Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: Да Нет.

   ------------------------T----------------T-----------------------¬

¦ Как часто ¦ Способ ¦ Дата первой и ¦
¦(всегда, иногда, редко)¦ стерилизации ¦последней стерилизации ¦
+-----------------------+----------------+-----------------------+
+-----------------------+----------------+-----------------------+
L-----------------------+----------------+------------------------


Данные об обследовании контактов по в/в введению наркотика внести в список № 3
38. Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, другие парентеральные контакты).

   ---------------------------------T---------------------T---------¬

¦ Какие факторы риска ¦ Контактное лицо ¦ Дата ¦
+--------------------------------+---------------------+---------+
+--------------------------------+---------------------+---------+
L--------------------------------+---------------------+----------



   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru