Законодательство
Выдержки из законодательства РФ

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







Статья: Что такое страховой случай по договору добровольного медицинского страхования?
("Юридическая и правовая работа в страховании", 2006, № 3)

Официальная публикация в СМИ:
"Юридическая и правовая работа в страховании", 2006, № 3



"Юридическая и правовая работа в страховании", 2006, № 3

ЧТО ТАКОЕ СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ ПО ДОГОВОРУ
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ?

Вопрос, вынесенный в заголовок статьи, задан в письме руководителя отдела ДМС филиала ОСАО в г. Перми Л.В. Серова. Автор вопроса одновременно предлагает свою версию ответа на него, но просит, чтобы мнение по этой проблеме высказали другие специалисты. Учитывая, что данный вопрос носит достаточно сложный характер, вряд ли в принципе возможно сразу дать исчерпывающий и единственно верный ответ. В текущем номере мы публикуем заключение, которое подготовлено по просьбе редакции журнала советником генерального директора ОАО "АльфаСтрахование" по правовым вопросам, адвокатом О.В. Ткаченко.

Л.В. Серов, руководитель отдела ДМС филиала ОСАО "Россия" в г. Перми:
Дело в том, что, несмотря на единую законодательную основу для любой страховой компании (СК), схожие условия правил страхования и однотипность программ страхования, перечни медицинских услуг, предлагаемых страхователю, не просто различаются, а существенно и принципиально различаются. Так, некоторые страховщики предлагают страхователям медицинские программы по ведению беременности, родовспоможению, профилактическому и диспансерному обслуживанию застрахованных; оплачивают профилактическую вакцинацию, ортопедические услуги и зубопротезирование, диагностику и лечение сексуальных расстройств, подбор коррегирующих устройств, пластические операции, использование трансплантатов и имплантатов, реабилитационно-восстановительное лечение и так далее - все в рамках действующего законодательства. Другие страховщики не только не предлагают данных услуг, но и убеждены, что при существующем законодательстве возможность включения таких услуг невозможна, поскольку они не обладают признаками вероятности и случайности. Соответственно, страховщики с такой позицией при наличии конкуренции в отдельно взятом регионе и при прочих равных условиях (предлагаемые тарифы, перечень лечебно-профилактических учреждений и т.д.) заведомо проигрывают перед клиентом и вынуждены искать посредников, что обязательно ведет к удорожанию услуг и дополнительной зависимости в работе.
К сожалению, в связи с конкуренцией обмен опытом между страховщиками по такому важному вопросу не происходит, а ответы аудиторов и юристов разнятся. Именно поэтому я обращаюсь к вам за разъяснением, но предварительно считаю возможным высказать свою точку зрения.
Итак, насколько разнообразным может быть перечень медицинских услуг, предоставляемых по программам добровольного медицинского страхования? Или почему некоторые медицинские услуги не обладают признаками вероятности и почему они вообще должны обладать такими признаками?
На мой взгляд, неоднозначный ответ на эти вопросы кроется в двух причинах. Первая причина - широта/узость определения страхового случая по правилам той или иной страховой компании (СК). Вторая причина - разночтения законодательной базы по ДМС. Поясню подробно.
Например, согласно действующим правилам СК "А" "страховым случаем является обращение застрахованного при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования". Прямо скажем, определением предусмотрен слишком ограниченный перечень страховых случаев. Аналогичные правила ДМС СК "Б" определяют страховой случай следующим образом: "Страховым случаем является обращение застрахованного в учреждение здравоохранения из числа предусмотренных договором страхования за получением диагностической, консультативной, лечебной, лекарственной, профилактической и реабилитационной помощи в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования". Разница в определениях огромна, и, соответственно, необычайно большая разница в предоставляемых услугах: и лекарственное обеспечение, и реабилитационно-восстановительное лечение, и ортопедия, и вакцинация и так далее - для СК "Б" невозможного мало.
Может, СК "Б" данной формулировкой нарушает законодательство? Если обратиться к первоисточнику всех правил и программ ДМС любой СК, то Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" <*> (далее - Закон о медицинском страховании граждан) определяет: "Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия... Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования" (ст. 1). Можно перечитать еще раз и убедиться, что данной статье Закона оба определения страхового случая не противоречат. Единственное прозвучавшее ограничение - медицинские услуги, предоставляемые по ДМС, не должны входить в программы ОМС. Но даже медицинская услуга из перечня ОМС (и банальный прием терапевта, и родовспоможение и т.д.), получаемая не по месту регистрации страхователя в территориальном фонде ОМС, но по желанию граждан, может осуществляться по программе ДМС. Каких-либо других ограничений по медицинским услугам Закон не налагает, а наоборот, допускает профилактические мероприятия и "иные услуги" (причем без расшифровки) при возникновении страхового случая.

   --------------------------------

<*> Закон от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в редакции Федерального закона от 1 июля 1994 г. № 9-ФЗ.

Закон от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" <**> (далее - Закон о страховании) определяет страховой случай как "совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату... третьим лицам" (применительно к ДМС оплачивается услуга лечебно-профилактического учреждения. - Прим. автора) (п. 2 ст. 9). Из этого определения тоже не видно, что определение страхового события какой-либо СК противоречит закону, как и то, что медицинская услуга может быть ограничена чем-либо. Да, событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления (п. 1 ст. 9 Закона о страховании), но риском при добровольном медицинском страховании является вероятность затрат на медицинские услуги, а не сама услуга: "Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая" (ст. 3 Закона о медицинском страховании граждан). Услуга, предусмотренная договором страхования или законом, в виде обращения застрахованного в учреждение здравоохранения является уже не риском, а совершившимся событием и с определением вероятности не соотносится. Поэтому страховым случаем может быть обращение и к врачу-сексопатологу, и к хирургу. Услуги и того, и другого врача могут быть "залицензированы" страховой компанией как доступные определенному клиенту на условиях конкретного договора, потому что не противоречат законодательству и определениям и страхового случая, и страхового риска. Просто при наборе разных услуг в различных программах получается вероятность различного уровня затрат, что определяет тот или иной тариф и взнос по конкретной программе страхования для юридического или физического лица.
   --------------------------------

<**> Закон от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" в редакции Федерального закона от 21 июля 2005 г. № 104-ФЗ.

Таким образом, и вакцинация, и диспансеризация, и зубопротезирование и многие другие виды медицинских и иных услуг могут быть залицензированы в рамках действующего законодательства в любой СК при грамотной формулировке страхового случая.
О.В. Ткаченко, советник генерального директора ОАО "АльфаСтрахование" по правовым вопросам, адвокат:
На сегодняшний день действующим законодательством медицинское страхование отнесено к специальному виду страхования (ст. 970 ГК РФ). В соответствии с правилами этой статьи нормы гл. 48 ГК РФ применяются к медицинскому страхованию постольку, поскольку о медицинском страховании не установлено иное.
Медицинское страхование в соответствии с Законом о медицинском страховании является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, а его целью служит гарантирование гражданам получения при возникновении страхового случая медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Медицинское страхование, как известно, осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. В соответствии с п. 2 ст. 4 Закона о страховании медицинское страхование отнесено к личному страхованию.
Согласно ст. 927 ГК РФ личное страхование осуществляется на основании договоров личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком), имеющей лицензию на соответствующий вид страхования.
В силу ст. 4 Закона о страховании объектами личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем.
В соответствии с Законом о медицинском страховании договор добровольного медицинского страхования (далее - ДМС) должен содержать следующие положения: размер, сроки и порядок внесения страховых взносов; перечень медицинских услуг, соответствующих программе добровольного медицинского страхования; права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия (ст. 4).
По нашему мнению, договор добровольного медицинского страхования должен также отвечать требованиям, предусмотренным гл. 48 ГК РФ, а именно он должен быть заключен в письменной форме (ст. 940 ГК РФ) и содержать следующие существенные сведения: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора (п. 2. ст. 942 ГК РФ).
Поскольку страховые медицинские организации получают лицензии на осуществление медицинского страхования, то на них распространяются требования п. 2 ст. 6 Закона о страховании, в соответствии с которым страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.
Статьей 3 указанного законодательного акта определено, что объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском по договору медицинского страхования является обращение страхователя за любой медицинской помощью, которая может потребоваться ему для обследования и лечения до выздоровления.
Закон о медицинском страховании не содержит определения страхового случая, следовательно, страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (п. 2 ст. 9 Закона об организации страхового дела).
На основании изложенного можно сделать вывод о том, что страховым случаем по договору ДМС признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при таком состоянии здоровья, которое требует получения медицинской помощи или услуг, включенных в программу медицинского страхования.
Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования (ст. 1 Закона о медицинском страховании), при этом ДМС может быть коллективным и индивидуальным.
Обязательное медицинское страхование (ОМС), в свою очередь, является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам такого страхования. Порядок и объем оказываемых медицинских услуг в рамках ОМС предусмотрены Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи". Государственной программой утвержден перечень видов медицинской помощи, предоставляемой бесплатно, а именно: скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и стационарная помощь; этим же Постановлением предусмотрены нормативы объемов медицинской помощи.
В соответствии с Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги, утвержденными Приказом Минздрава России от 12 июля 1992 г. № 1, под медицинской услугой следует понимать вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками и учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:
- неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения);
- неотделимость от источников услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);
- непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от его и своего состояния).
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" к платным медицинским услугам, предоставляемым медицинскими учреждениями населению, относятся профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь.
Пунктом 3 ст. 3 Закона о страховании предусмотрено, что добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с ГК РФ и Законом о страховании и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.
К таким иным положениям в добровольном медицинском страховании, как мы полагаем, можно отнести программу ДМС, разработанную и утвержденную страховщиком, которая является неотъемлемой частью договора страхования.
Таким образом, добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования (ОМС), то есть программа добровольного медицинского страхования может включать в себя виды медицинской помощи, перечисленные в рамках программ ОМС, но в большем объеме, чем предусмотрено Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. № 461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи". Также программа ДМС может содержать услуги, которые не входят в программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, но которые могут быть оказаны в рамках предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам ДМС, может быть разнообразен и зависит только от запросов клиентов и возможностей страховщика их удовлетворить, подобрав соответствующие лечебные учреждения и заключив с ними договоры о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам. Также необходимо отметить, что число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.
Следует подчеркнуть, что среди специалистов страхового дела существует точка зрения, в соответствии с которой ДМС считают нерисковым видом страхования, указывая, что объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования, а заключение договора медицинского страхования не предполагает наличие страхового риска, страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая, а кроме того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. В этой связи ставится под сомнение обоснованность определения объекта ДМС, данного в ст. 3 Закона о медицинском страховании.
Полагаем, что знание страхователем диагноза своего заболевания не означает отсутствия рисковой составляющей, поскольку при его обращении за медицинской помощью в медицинское учреждение заранее не известно и, как правило, не может быть известно, какая именно помощь и в каком объеме потребуется больному, а также какие именно затраты будут необходимы до его выздоровления. Сумма страхового взноса обозначает стоимость страховой услуги, которая оказывается страхователю страховщиком, а не стоимость медицинской услуги, которую оказывает страхователю медицинское учреждение <***>. В связи с чем добровольное медицинское страхование, по нашему мнению, следует отнести к классическим рисковым видам страхования. Поэтому противоречия между добровольным медицинским страхованием, когда страховым случаем признается обращение застрахованного лица (страхователя) за медицинской помощью в связи с заболеванием или внешними дефектами, которые были известны ему на момент заключения договора ДМС, и положениями ч. 2 п. 1 ст. 9 Закона о страховании, где страховой риск определен как вероятное и случайное событие, по нашему мнению, нет.
   --------------------------------

<***> Постановление Федерального арбитражного суда Московского округа от 11 февраля 2004 г. по делу № КА-А40/590-04. Справочно-правовая система "Консультант Плюс".

Подводя итог сказанному, можно сделать следующие выводы:
1. Страховым случаем по договору добровольного медицинского страхования признается обращение застрахованного лица (страхователя) в течение действия договора страхования в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при таком состоянии здоровья, которое требует получение медицинской помощи или услуг, включенных в программу добровольного медицинского страхования.
2. Действующее законодательство не содержит каких-либо ограничений по оказанию медицинских и иных услуг в рамках ДМС, в связи с чем перечень медицинских услуг, предоставляемых страховщиком по программам ДМС, может включать в себя виды медицинской помощи, предоставляемые в рамках программ ОМС, но в большем объеме, чем предусмотрено программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи; а также он может содержать услуги, которые не входят в такую программу, но которые могут быть оказаны в рамках предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.
3. Знание страхователем или застрахованным лицом диагноза своего заболевания не означает отсутствия рисковой составляющей, поскольку при обращении страхователя за медицинской помощью в медицинское учреждение заранее не известно и не может быть известно, какая именно помощь и в каком объеме потребуется больному, а также какие именно затраты будут необходимы до его выздоровления.

Подписано в печать
01.09.2006


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru