Законодательство
Выдержки из законодательства РФ

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления







СТАТЬЯ. "ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ: РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ"
(Е.В.Николаева)
("Качество медицинской помощи", 2003, № 3)

Официальная публикация в СМИ:
"Качество медицинской помощи", 2003, № 3






"Качество медицинской помощи", 2003, № 3

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ: РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ

Продолжаем разбор вопросов экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН) и медико-социальной экспертизы (МСЭ) в онкогинекологии.
Локализация злокачественного новообразования (ЗН) в матке (тело или шейка) определяет клиническую картину, пути метастазирования, методы и тактику лечения этих двух нозологических форм, клинический и трудовой прогноз у больных.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

ЗН шейки матки классифицируются в МКБ-10 в блоке "ЗН женских половых органов" как "С 53", а карцинома in situ шейки матки - в блоке "Новообразования in situ" как "Д 06".
Синоним рака шейки матки: карцинома шейки матки.
Рак шейки матки стабильно занимает второе место в структуре онкозаболеваний женщин планеты - 11,6% [6], а среди ЗН генитальной области находится на первом месте, составляя по зарубежной статистике 20% [1, 7].
В развитых странах рак шейки матки - относительно редкое заболевание. Установлена ассоциация развития рака этой локализации с низким социально-экономическим уровнем заболевших женщин [6, 11]. Около 1/4 случаев регистрируется в Южной Азии [6]. Самые низкие уровни заболеваемости отмечены ВОЗ в популяциях с выраженным моногамным поведением, а также среди лиц, исповедующих иудаизм [6].
По данным ВОЗ, в последние три десятилетия заболеваемость раком шейки матки снижается [1], такая же общая тенденция наблюдается в Российской Федерации [5, 6].
Показатель заболеваемости в Российской Федерации в 1997 г. составил 10,7 на 100000 женского населения, или 5,4% всех новообразований у женщин.
По зарубежной статистике показатель заболеваемости более высокий: 35 на 100000 в год [1].
По сводным данным FIGO, в мировой статистике наблюдается следующее распределение рака шейки матки по стадиям: I стадия - 37,9%, II - 32,1, III - 25,6, IV-4,3% [4].
В структуре инвалидности в онкогинекологии на рак шейки матки приходится 83% [5].

ФАКТОРЫ РИСКА [1, 2, 7, 11]:
1) раннее начало половой жизни (заболевание фактически не встречается у девственниц);
2) наличие предраковых заболеваний шейки матки;
3) родовая травма шейки матки;
4) частая смена половых партнеров: максимально часто, по данным зарубежной литературы, заболевание встречается у проституток;
5) большое число сексуальных партнеров и сексуальных партнерш у мужа;
6) плохая гигиена полового партнера;
7) вирусная инфекция (герпес);
8) молодой возраст (особенно злокачественно протекает рак шейки матки в возрасте до 30 лет).
Наиболее часто заболевают женщины в возрасте 40-55 лет и старше [11].

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
МАИР (Международное агентство по изучению рака) выделяет парикмахерскую деятельность, как вид производства с высокой канцерогенной опасностью для шейки матки, где основными канцерогенами являются красители и аэрозольные стимуляторы [6].
Установлена этиология для рака шейки матки с вирусом папилломы человека (HPV), передающейся половым путем [6, 11].
Уменьшению заболеваемости способствуют: скрининг женского населения, внедрение гигиенических навыков, изменение стереотипов сексуального поведения, своевременные диагностика и лечение предраковых заболеваний шейки матки.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Эпителиальная дисплазия различной степени выраженности, с явлениями атипии эпителиальных клеток, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз [2, 6, 7].

ГИСТОЛОГИЯ
Рак шейки матки представлен гистологически двумя видами [2, 5, 11]:
1) плоскоклеточный (ороговевающий и неороговевающий) рак, развивающийся из многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки (85-95%);
2) железистый (первичная аденокарцинома), развивающийся из эпителия цервикального канала (10-15%).
Саркома шейки встречается редко [11].
Прогноз считается относительно благоприятным при плоскоклеточном раке и наиболее неблагоприятным - при низкодифференцированном и железистом раке [2].

ТИП РОСТА ОПУХОЛИ
Рак шейки матки характеризуется как экзофитной, так и эндофитной формой роста. Узловатые формы делятся на ограниченно растущие и инфильтративно растущие, или диффузные формы [2, 5].

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
Рак этой локализации быстро распространяется имплантационно (по продолжению) на стенки влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, в параметральную клетчатку, причем распространение на тело матки и придатки наблюдается редко [2, 11]. Метастазы распространяются также лимфогенно - в лимфатические сосуды таза (лимфатические узлы подвздошной и надчревной групп), гематогенно - в соседние и отдаленные органы (легкие, печень), в ряде случаев - в позвоночник, кости таза [2, 5].

КЛАССИФИКАЦИИ
Отечественная классификация рака тела матки по стадиям [5]:
0 - преинвазивная карцинома (внутриэпителиальный рак);
IA - опухоль, ограниченная шейкой матки с инвазией в строму не более 0,3 см, регионарные метастазы отсутствуют;
IIА - опухоль распространяется за пределы шейки матки, инфильтрирует влагалище в пределах верхних двух третей и/или распространяется на тело матки, регионарные метастазы отсутствуют;
IIБ - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с инфильтрацией клетчатки с одной или обеих сторон, не доходящей до стенок таза, регионарные метастазы не определяются;
IIIA - опухоль распространяется на нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки, регионарные метастазы не определяются;
IIIБ - опухоль распространяется на параметральную клетчатку с одной или обеих сторон до стенок таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза; определяется гидронефроз или нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника;
IVA - опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, регионарные метастазы не определяются;
IVB - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами лимфогенного метастазирования, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определяемыми отдаленными метастазами.
Помимо отечественной, общеприняты в России две Международные клинические классификации рака шейки матки - FIGO и по системе TNM.
В 1993 г. в классификацию TNM были внесены дополнения: была модифицирована, совместно с FIGO, классификация рака шейки матки (классификации стали идентичны).
Международная клиническая классификация рака шейки матки по системе TNM [12, 16].
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
Для оценки категорий Т, № и М применяются следующие методы:
Т категории - физикальный осмотр, цистоскопия (цистоскопия не требуется для определения Tis), методы визуализации, включая урографию.
№ категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и лимфографию.
М категории - физикальный осмотр и методы визуализации.

Анатомические части:
1. Внутренняя оболочка канала шейки матки (эндоцервикс - "С 53.0").
2. Наружная часть шейки матки (экзоцервикс - "С 53.1").

Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами по Международной классификации являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтурационные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.
Категории Т и М соответствуют стадиям классификации FIGO, поэтому для сравнения приводятся обе классификации.

TNM категории (FIGO стадии):
Т - первичная опухоль;
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis (0) - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
T1 (I) - рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается);
T1a (IA) - инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении, оцениваются T1b/стадия IВ;
T1a1 (IA1) - инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали;
T1a2 (IA2) - инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм.
Примечание: Глубина инвазии не может быть более 5,0 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубина инвазии определяется как распространение опухоли от эпителиально-стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов не учитывается.
T1b (IB) - клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль больше Т1а2/IA2.
Т1b1 (IB1) - клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении.
Т1b2 (IB2) - клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении.
Т2 (II) - опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.
Т2а (IIА) - без инвазии параметрия.
T2b (IIB) - с инвазией параметрия.
Т3 (III) - рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке.
Т3а (IIIA) - опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.
Т3b (IIIB) - опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке.
Т4 (IVA) - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется далее малого таза.
Примечание: наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.

M1 (IVB) - отдаленные метастазы.
№ - регионарные лимфатические узлы.
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М - отдаленные метастазы.
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
Категории M1 и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов: Легкое - PUL. Надпочечник - ADR. Кости - OSS. Плевра - PLE. Кожа - SKI. Печень - HEP. Брюшина - PER. Костный мозг - MAR. Головной мозг - BRA. Лимфатические узлы - LYM. Другие - ОТН.

pTNM - Патологическая классификация
Классификация TNM до операционного лечения рассматривается как претерапевтическая клиническая классификация. Добавочный символ "р" указывает на послеоперационную (постхирургическую патологическую) классификацию pTNM.
рТ, p№ и рМ категории соответствуют T, № и М категориям.
pN0 - при гистологическом исследовании материала тазовой лимфаденэктомии должно быть изучено не менее 10 лимфатических узлов.

G - гистопатологическая степень дифференцировки:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.

R - резидуальная опухоль после лечения:
RX - недостаточно данных для определения резидуальной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль после лечения отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМВОЛЫ КЛАССИФИКАЦИИ TNM:
m - множественные первичные опухоли;
r - рецидивная опухоль;
L - лимфатическая инвазия;
V - инвазия венозных сосудов;
С - уточняющий фактор;
р - патологический символ (патологическая классификация pTNM);
y - классификация после первичного лечения (данный символ выставляется, если радикальная операция не была первичным этапом лечения, перед обозначением pTNM - "ypTNM").

ГРУППИРОВКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПО СТАДИЯМ [12, 16]
Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия IA Т1а N0 М0
Стадия IA1 Т1а1 N0 М0
Стадия IA2 Т1а2 N0 М0
Стадия IB T1b N0 М0
Стадия IB1 T1b1 N0 М0
Стадия IB2 T1b2 N0 M0
Стадия IIА Т2а N0 М0
Стадия IIВ Т2b N0 М0
Стадия IIIA Т3а N0 М0
Стадия IIIB T1 N1 М0
Т2 N1 М0
Т3а N1 М0
Т3b Любая № М0
Стадия IVA T4 Любая № М0
Стадия IVB Любая Т Любая № М1
Большинство авторов [4, 10] считает клинически доказанным, что к ранним формам заболевания следует относить только стадии 0 (Tis N0 М0) - 1А2 (Т1а2 N0 М0).

КЛИНИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ:
Классической триадой считаются бели в виде "мясных помоев", с гнилостным запахом, кровотечения (дисменорреи, "контактные" кровотечения, кровянистые выделения) и боли [2].
Поздними симптомами являются: ишалгии, отеки, нарушения акта дефекации, анемия, уремия [1, 11].

ДИАГНОСТИКА:
1) гинекологическое исследование;
2) цитологическое исследование;
3) биопсия;
4) рентгенография грудной клетки в двух проекциях, урография, КТГ или МРТ тазовой области;
5) цистоскопия, ректоскопия;
6) по показаниям - лимфография (при уточнении распространенности опухоли).
Классификация результатов цитологического исследования шейки и влагалища по системе, разработанной в Бетезде [11]

   ------------------------------------------------------------------

Категория: Характеристика
   ------------------------------------------------------------------

Группа 1 Норма.
Группа 2 Инфекции.
Группа 3 Реактивные и репаративные изменения.
Группа 4 Аномальные изменения плоских клеток.
Плоскоклеточная атипия.
Высокодифференцированные поражения плоскоклеточного
эпителия, включая HVP (вирус папилломы человека)
или небольшую дисплазию.
Низкодифференцированные поражения плоскоклеточного
эпителия, включая дисплазию средней тяжести CI№ 2
(CI№ - интраэпителиальный рак шейки матки), тяжелую
дисплазию и преинвазивную карциному CI№ 3.
Плоскоклеточная карцинома.
Группа 5 Аномальные изменения железистых клеток.
Атипия неясного значения.
Аденокарцинома.
Группа 6 Неэпителиальное злокачественное новообразование.
   ------------------------------------------------------------------


РАК ТЕЛА МАТКИ

ЗН тела матки классифицируются в МКБ-10 в блоке "ЗН женских половых органов" как "С 54".
Синонимы рака тела матки: карцинома эндометрия, рак эндометрия, аденокарцинома матки.
В онкогинекологии рак тела матки занимает третье место после рака шейки матки и рака яичников, составляя от 4 до 10% всех ЗН у женщин [1, 5, 6]. Соотношение частоты рака тела и шейки матки по данным отечественных авторов составляет 1:10 [5], зарубежных - 1:2 [1].
Отмечена общая тенденция к повышению заболеваемости раком тела матки, как в развитых странах мира, так и в Российской Федерации [6, 11]. Показатель заболеваемости по РФ на 100 тыс. составил в 1997 году 12,2.
Средний возраст больных 59,2 года [5], пик заболеваемости наблюдается в возрасте 50-70 лет у женщин в состоянии пре- и постменопаузы [1, 2, 6].
Причинами роста заболеваемости раком тела матки считаются:
- увеличение продолжительности жизни и, соответственно, числа пожилых женщин;
- возрастание частоты эндокринных заболеваний (гипоталямических нарушений, сахарного диабета и др.);
- бесконтрольное использование гормонов, особенно эстрогенов;
- повышенное содержание жиров в пище и высококалорийная диета.
При первичном обращении к врачам начальные стадии рака тела матки выявляются только у 18-22% больных, а качество ранней диагностики, несмотря на современные методы, остается неудовлетворительным [6].

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
Этиология заболевания окончательно не выяснена, но определены предрасполагающие факторы. Рак тела матки относится к гормонозависимым опухолям, часто сочетается с миомой матки, эндометриозом половых органов, гиперплазией яичников. Характерно в анамнезе позднее наступление менархе и менопаузы [3, 6, 11].
Данные о влиянии оральных контрацептивов в литературе противоречивы. Большинство авторов считает, что их прием снижает риск рака тела матки и яичников, но повышает риск развития рака молочной железы, а при приеме в раннем возрасте повышается риск как доброкачественных, так и злокачественных опухолей печени [6].
Эстрогензамещающая терапия повышает риск рака тела матки [6, 11].
Существует определенная связь заболеваемости с уровнем социально-экономического статуса популяционной группы: развитие рака тела матки ассоциируется с высоким социально-экономическим уровнем заболевших женщин [6, 11].

ФАКТОРЫ РИСКА
Описаны многочисленные факторы риска рака тела матки [1, 6, 7, 11]:
- генетическая семейная предрасположенность (отягощенная наследственность по ЗН, а именно, рака тела матки, молочной железы, яичников у близких родственников);
- гиперпластические процессы и воспалительно-дегенеративные изменения в эндометрии по данным гистологических и цитологических исследований;
- рецидивирующая гиперплазия эндометрия в период менопаузы;
- сочетание гиперпластических процессов эндометрия (аденоматозные изменения, железисто-кистозная гиперплазия) с нейроэндокринными и обменными нарушениями, например, ожирением и диабетом;
- миома матки;
- частые выскабливания матки в анамнезе;
- операции по поводу заболеваний яичников в анамнезе;
- сахарный диабет, гипертония центрального генеза;
- ожирение и нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия);
- высокий социально-экономический статус;
- снижение репродуктивной функции: позднее начало половой жизни, бесплодие, отсутствие родов, длительный период от последней беременности до климакса, поздняя менопауза;
- в возрасте старше 50 лет;
- нарушения менструальной и половой функции в анамнезе (раннее менархе, ановуляторные кровотечения);
- кровотечения в период климакса, отсутствие приливов и других климактерических вегето-сосудистых изменений, а также атрофических изменений вульвы, влагалища, молочных желез при наличии эстрогенного типа мазков в менопаузе;
- хронические стрессовые ситуации;
- гормональный дисбаланс: бесплодие эндокринного генеза в анамнезе, синдром поликистозных яичников, болезнь Иценко-Кушинга, гипоталямический нейроэндокринный синдром, выраженная андрогенизация в возрасте 60-70 лет или в менопаузе (огрубение голоса, гипотиреоз, изменение телосложения по андрогенному типу), эстрогенпродуцирующие опухоли яичников, эстрогенный тип кольпоцитограммы в менопаузе и постменопаузе;
- длительное употребление эстрогенов;
- заболевания печени, при которых нарушается метаболизм стероидных гормонов или просто хронические заболевания печени более 10 лет в анамнезе;
- лучевая кастрация;
- курение.
Рак этой локализации развивается преимущественно в пожилом возрасте, в постменопаузе [11]. Описана особая склонность к развитию раков молочной железы и толстой кишки у больных с раком тела матки [1].

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Атипическая гиперплазия эндометрия (очаговый аденоматоз, железисто-кистозная гиперплазия и др.), аденоматозный полип [2, 6, 11]. Эти предраковые изменения эндометрия, как правило, происходят на фоне ановуляторных менструальных циклов и гиперплазии тека-ткани яичников [2]. Часто предраки и рак тела матки сочетаются с опухолями яичников и синдромом Штейна-Левенталя, нарушением функции печени [2, 11].

ГИСТОЛОГИЯ
Рак тела матки имеет различные гистологические формы: аденокарцинома, саркома, карциносаркома, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, а также смешанные мезодермальные опухоли, возникающие не из эндометрия, а из других структур [11].
Наиболее часто встречается аденокарцинома - до 80% случаев [5, 6], редким вариантом являются светлоклеточные (мезонефроидные) аденокарциномы и недифференцированный рак [5, 6].
Международная гистологическая классификация рака тела матки, предложенная ВОЗ [6]:
1. Аденокарцинома различной степени дифференцировки.
2. Светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Железисто-плоскоклеточный рак.
5. Недифференцированный рак.

ТИП РОСТА ОПУХОЛИ
Рак тела матки имеет, в основном, экзофитную форму роста, а при инвазии в миометрий - эндофитную [2, 6, 11].

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
При раке тела матки опухоль локализуется преимущественно в области дна матки, но может поражать и нижний сегмент [6]. Вовлечение в опухолевый процесс параметральной клетчатки происходит позднее, чем при раке шейки матки. Рак тела матки даже в поздних стадиях редко прорастает в шейку матки [2]. Метастазирование происходит тремя путями: 1) лимфогенно в подвздошные и парааортальные лимфатические узлы, затем в лимфатические узлы таза, паховые лимфоузлы и т.д.; 2) гематогенно - в печень, кости, реже - легкие; 3) имплантационно - в маточные трубы, яичники и влагалище [2, 5].

КЛАССИФИКАЦИЯ
Для рака тела матки приняты три действующие классификации, которые учитывают стадии заболевания и степень распространенности опухолевого процесса, а также морфологическую структуру опухоли. Это Международная классификация FIGO (Federation of International Gynecology and Obstetrics), предложенная в 1976 г. и пересмотренная в 1985 г., Международная классификация TNM (Tumor, Nodulus, Metastasis), 5-е издание, 1997 г., и отечественная классификация, предложенная МЗ СССР в 1985 г.
Классификации дополняют друг друга и рекомендованы для практического применения в России.

Отечественная классификация рака тела матки по стадиям [6, 7]:
0 - преинвазивная карцинома (синонимы: аденоматоз, атипическая железистая гиперплазия эндометрия).
1 - опухоль ограничена телом матки, регионарные метастазы не определяются. Стадия подразделяется:
IA - опухоль ограничена эндометрием;
IБ - инвазия опухоли в миометрий до 1 см;
IВ - инвазия в миометрий более 1 см, но нет прорастания серозной оболочки;
II - опухоль распространяется на шейку матки, регионарные метастазы не определяются.
III - опухоль распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза. Стадия подразделяется:
IIIA - рак тела матки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, в придатках, во влагалище;
IIIБ - рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедших на стенку малого таза, но без вовлечения близлежащих органов.
IV - опухоль распространяется за пределы малого таза и/или имеется прорастание мочевого пузыря и/или прямой кишки.
IVA - рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку, или на подпаянные другие отделы кишечника.
IVB - рак тела матки с отдаленными метастазами (в легких, печени, костях).

Клиническая классификация рака тела матки
по системе TNM [12, 16]
Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и определена гистопатологическая дифференцировка. Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании.
Для оценки категорий Т, № и М применяются следующие методы:
Т категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию.
№ категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию.
М категории - физикальный осмотр и методы визуализации.
FIGO стадии основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии - на клинической и/или патологической классификации).

Анатомические части:
3. Перешеек матки ("С 54.0")
4. Тело матки ("С 54.3").

Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами по Международной классификации являются тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные.
Определение категорий Т, № и М соответствует ряду стадий, применяемых FIGO, поэтому для сравнения приводятся обе классификации.

TNM категории (FIGO стадии):
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для определения первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis (0) - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1 (I) - опухоль ограничена телом матки.
T1a (IA) - опухоль ограничена эндометрием.
T1b (IB) - опухоль распространяется не менее чем на половину миометрия.
T1c (IC) - опухоль распространяется больше чем на половину миометрия.
Т2 (II) - опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки.
Т2а (IIА) - вовлечены только эндоцервикальные железы.
T2b (IIB) - инвазия стромы шейки.
Т3 и/или N1 (III) - местное и/или регионарное распространение как в Т3а, b, N1 и FIGO IIIA, В, С ниже.
Т3а (IIIА) - опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах.
Т3b (IIIB) - опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы).
N1 (IIIC) - метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы.
Т4 (IVA) - опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки.
Примечание: присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4.
M1 (IVB) - отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозу таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых).

№ - регионарные лимфатические узлы:
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы:
MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - имеются отдаленные метастазы.
Категории M1 и рМ1 могут быть дополнены в зависимости от локализации отдаленных метастазов: Легкое - PUL и т.д. (см. рак шейки матки).

pTNM - Патологическая классификация
рТ, p№ и рМ категории соответствуют Т, № и М категориям.
pN0 - гистологический анализ материала тазовой лимфаденэктомии должен содержать не менее 10 лимфатических узлов.

G - Гистопатологическая дифференцировка
Для гистопатологического стадирования рекомендуется использовать публикации FIGO [13, 15]. Степени GX, G1-4 описываются аналогично раку шейки матки (см. выше).
Классификация резидуальных опухолей R и дополнительные символы классификации TNM описываются аналогично раку шейки матки (см. выше).

ГРУППИРОВКА РАКА ТЕЛА МАТКИ ПО СТАДИЯМ [12, 16]
Стадия 0 Tis N0 М0
Стадия IA Т1а N0 М0
Стадия IВ T1b N0 M0
Стадия IC T1c N0 М0
Стадия IIА Т2а N0 М0
Стадия IIВ Т2b N0 М0
Стадия IIIA Т3а N0 М0
Стадия IIIB Т3b N0 М0
Стадия IIIC Т1 N1 М0
Т2 N1 М0
Т3а, b N1 М0
Стадия IVA Т4 Любая № М0
Стадия IVB Любая Т Любая № М1

ДИАГНОСТИКА:
- анамнез (ациклические кровянистые выделения);
- гинекологическое обследование;
- аспирационная биопсия;
- цитологическое исследование мазков из влагалища, взятых с заднего свода;
- раздельное диагностическое выскабливание из полости матки и цервикального канала, под контролем гистероскопии (выскабливание - основной метод, подтверждающий диагноз);
- гистероскопия, гистерография;
- лабораторные исследования (кровь, СОЭ, показатели функции печени и почек), определение опухолевых маркеров: Ki-S2, Ki-S4, Ki-S5, CA 125, СЕА;
- УЗИ (сложно в интерпритации результатов);
- КТ - для исключения метастазов в придатках матки и первично множественных опухолей яичников или МРТ;
- для выявления отдаленных метастазов - рентгенография грудной клетки, компьютерная томограмма грудной клетки, ультразвуковая томография органов брюшной полости и забрюшинных лимфатических узлов, пиелография, цистоскопия, ректороманоскопия. Зарубежные авторы используют и сцинтиграфию всего тела, но только при подозрении на наличие метастазов у ранее прооперированных больных [2].
В МНИОИ им. П.А.Герцена (1975) было предложено пять типов мазков аспирата из матки и других сред для диагностики ЗН.
I тип - цитограмма без особенностей (в мазках определяются неизмененные эпителиальные клетки плоского многослойного эпителия или железистого эпителия).
II тип - а) лекоплакия; б) эктопия; в) полип; г) воспаление.
III тип - дисплазия: легкая, умеренная, тяжелая.
IV тип - подозрение на рак эндометрия: а) в мазках опухолевых клеток мало, они не имеют резко выраженных критериев злокачественности; б) опухолевые клетки с выраженными дистрофическими изменениями.
V тип - раковые клетки.

КЛИНИКА:
1) бели (жидкие, водянистые, часто с примесью крови, слизи, особенно после физического напряжения) - наиболее ранний признак;
2) зуд наружных половых органов (раздражение выделениями из влагалища);
3) аномальные маточные кровотечения (межменструальные, кровотечения после наступления менопаузы, рецидивирующая метроррагия перед менопаузой);
4) кровянистые выделения из матки после менопаузы (30% случаев), маточные кровотечения в менопаузе;
5) кровотечение разной интенсивности: в виде "мясных помоев", чистой кровью, выделения мажущего характера (поздний симптом вследствие распада опухоли);
6) гнойные или кровянистые выделения из половых путей;
7) боли схваткообразного характера, отдающие в нижние конечности, возникающие обычно при задержке выделений из матки (тупые боли ноющего характера, особенно по ночам, свидетельствуют о распространении процесса за пределы матки и объясняются сдавливанием опухолевым инфильтратом нервных сплетений в малом тазу);
8) нарушения функции смежных органов при прорастании в них опухоли - мочевого пузыря и кишечника (прямой кишки);
9) ожирение (реже - похудание);
10) диабет (старческий или гипофизарный);
11) гипертония.

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Рак шейки матки
Основные направления в лечении: хирургическое лечение; комбинированное; сочетанная лучевая терапия.
В резолюции V Всероссийского съезда онкологов (Казань, 2000) даны рекомендации по лечению рака шейки матки [10].
При начальных формах (Tis - IA N0 М0) следует использовать органосохраняющие операции в объеме конизации и ампутации шейки матки, в том числе с помощью физических методов воздействия: СО2-лазер, ультразвуковой скальпель. Особое значение имеет принципиальная возможность сохранения функции яичников у молодых пациенток с инвазивными формами рака шейки матки (Т1б-2 N0-1 М0).
При инвазивных формах показано комбинированное лечение (операция + лучевая терапия), дополненное при неблагоприятных факторах прогноза (метастазы в подвздошных лимфатических узлах, эмболия в сосудистые и лимфатические капилляры, низкодифференцированные формы опухолей) полихимиотерапией.
Лучевая терапия остается одним из ведущих методов самостоятельного лечения инвазивных форм рака шейки матки и должна быть использована на фоне радиомодификаторов в адекватных дозах и объемах облучения.

2. Рак тела матки
В зависимости от стадии процесса и формы его течения, у больных применяют следующие методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, лекарственный метод (химиотерапевтическое и гормональное лечение).
На V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000) обсуждалась тактика лечения рака тела матки. При инвазивных формах (Т1б С2 N0 М0) следует применять комбинированный метод, дополненный при высокой дифференцировке опухоли гормонотерапией (гестагены, антиэстрогены), при низкой дифференцировке - полихимиотерапией [10].

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ

Осложнения и последствия проведенного лечения могут существенно повлиять на прогноз и потребовать либо продолжения лечения по временной нетрудоспособности (ВН) - при благоприятном прогнозе у небесперспективных больных, либо определения группы инвалидности.
Частыми осложнениями течения рака шейки матки является образование мочеполовых свищей [2], а наиболее частым последствием радикального лечения - посткастрационный синдром, который развивается, как правило, через несколько месяцев после удаления яичников в репродуктивном возрасте женщины, и включает триаду симптомов, с преобладанием в клинической картине чаще одного из них:
1) эндокринно-обменные (повышение массы тела);
2) вегето-сосудистые (повышение артериального давления, головные боли, "приливы", с возможным нарушением ориентировки, что приводит к противопоказанию всех видов труда с замкнутым циклом работ);
3) нервно-психические нарушения (раздражительность, плаксивость, склонность к конфликтности и т.д.).
При лечении рака тела матки развитие осложнений и последствий обусловлено удалением яичников (см. выше - посткастрационный синдром), а также проводимой химиотерапией.
Осложнения химиотерапии могут развиваться в процессе лечения или после него: дискомфорт желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, понос), выпадение волос, угнетение кроветворной системы (лейкопения, тромбоцитопения) и др. Например, наличие лимфопении и анемии снижает пятилетнюю выживаемость больных при раке тела матки на 15-22% [3].
Постлучевые осложнения лечения рака матки - цистит, ректит и лимфостаз. Ранние такие осложнения развиваются во время проведения курса лечения или в первые две недели после его окончания. Они соответствуют понятию "лучевая реакция" и могут быть эффективно излечены без последствий [5]. Поздние постлучевые осложнения проявляются, как правило, спустя три недели по окончании лучевой терапии, имеют в основе некроз тканей с последующим образованием рубцов, плохо поддаются лечению и ведут к нарушению функции пораженных органов [5].
Образование послеоперационных пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищей - осложнение, требующее длительного лечения по ВН.
При выраженных постлучевых циститах и ректитах, пиелоэктазии и гидронефрозе развившиеся ограничения жизнедеятельности могут приводить к необходимости определения группы инвалидности у больной.

ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ

ВН устанавливается с момента диагностирования рака матки.
Ориентировочные сроки ВН больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака шейки матки, на I стадии составляют 65-75 дней, II - 70-90, а на III стадии - 90-115 дней, с последующим направлением больной на МСЭ [8].
Ориентировочные сроки ВН больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака тела матки, на I стадии составляют 60-70 дней, II - 85-90, а на III стадии - 90-120 дней, с последующим направлением на МСЭ [8].
При комплексном лечении с проведением химиотерапии, ее хорошей переносимости и отсутствии осложнений, требующих лечения между курсами, у больных продлевается ВН на весь этот период [5].
Наличие осложнений при благоприятном прогнозе требует их лечения с продлением сроков ВН [8].
Так, по рекомендациям ряда онкологов, при развитии пиелонефрита в активной фазе в случае его редких осложнений и ХПН не выше IIА степени, обратимой формы, ВН при раках матки не должна превышать 3 месяца [5].
Сроки ВН при радикальном лечении, но при наличии выраженных ранних постлучевых осложнений в виде цистита или ректита (реже - лимфостаза), также рекомендуются в течение 2-3 месяцев [5].
При развитии осложнений в виде пузырно-влагалищного свища и в случае эффективной реконструктивной операции ВН рекомендуется продолжить до 5 месяцев [5].

КРИТЕРИИ ВЫПИСКИ К ТРУДУ
Критериями выписки к труду радикально леченных женщин по поводу рака шейки или тела матки являются:
- законченное радикальное лечение на ранних стадиях опухолевого процесса;
- благоприятный клинический и трудовой прогноз;
- соблюдение ориентировочных сроков лечения по ВН;
- общее удовлетворительное состояние;
- нормализация показателей крови;
- заживление послеоперационной раны;
- отсутствие выраженных осложнений и последствий;
- отсутствие или незначительные функциональные нарушения;
- отсутствие противопоказанных факторов в работе.

ПРОГНОЗ
В онкологии наиболее важен клинический прогноз, который, отчасти, определяет и трудовой прогноз пролеченных женщин.
Прогноз, в целом, зависит от стадии заболевания, гистологической характеристики опухолевого процесса и его распространенности, возраста больной (например, он ухудшается у молодых - при раке шейки матки, а у пожилых - тела матки), вида и радикальности проведенного специфического лечения, развившихся осложнений и последствий.
При благоприятном прогнозе у больных после проведенного радикального лечения на ранних стадиях оценка нарушения жизнедеятельности и определение группы инвалидности будет зависеть от развития тех или иных функциональных нарушений (астенизация, депрессия, психастения, вегето-сосудистая дистония, похудание, а также развившиеся после химио- или лучевой терапии анемия, лейкопения, гипопротеинемия и т.д.). При выраженности этих функциональных нарушений больным определяется группа инвалидности.
При последствиях степень нарушения функций (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные нарушения) будет ведущим фактором, определяющим тяжесть нарушения жизнедеятельности.
Критериями неблагоприятного прогноза являются: поздние стадии опухолевого процесса, инвазивные формы рака, низкая дифференцировка опухоли, мультицентрический рак, неполное удаление опухоли вследствие различных причин, наличие регионарных метастазов, появление рецидива или метастазов на фоне или сразу после радикального лечения, и при некоторых локализациях - молодой возраст заболевших женщин [3, 4, 6].
По данным зарубежной статистики, пять лет после радикального лечения рака шейки матки переживают при 0 стадии - 100%, IA - 95, IВ - 77, IIА - 55, IIB-IIIB - 32, IV - 9% [1].
Прогноз при раке тела матки, в целом, считается несколько благоприятнее, чем при раке шейки матки, с выживаемостью свыше пяти лет, по данным отечественной статистики, более чем 60% больных [2].
По данным зарубежных авторов, пятилетняя выживаемость при раке тела матки составляет: 0 стадия - 95-100%, I - 75 (G1 - 80, G2 - 70, G3 - 50%); II - 50; III - 30; IV - 10% [1].

СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МСЭ
Рекомендуемые стандарты обследования при направлении на МСЭ пролеченных пациенток по поводу рака тела или шейки матки:
- общий анализ крови и мочи;
- данные гинекологического осмотра с ректовагинальным исследованием;
- результаты цитологического исследования;
- результаты биопсии (гистологии);
- рентгенография, томограмма или рентгеноскопия грудной клетки;
- ЭКГ, основные показатели гемодинамики, консультация терапевта;
- по показаниям - при подозрении на распространение процесса и при наличии метастазов вписываются результаты цистоскопии, ректороманоскопии, прямой рентгеноконтрастной лимфографии, экскреторной урографии и др.;
- по показаниям - консультации специалистов (психолога, уролога, хирурга и др.).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА МСЭ
При раке тела и шейки матки показаниями для направления на МСЭ являются развившиеся ограничения жизнедеятельности у больных со стойкой утратой трудоспособности, которые обуславливают социальную недостаточность пациенток с необходимостью осуществления мер их социальной защиты:
1) при благоприятном прогнозе после радикального лечения на ранних стадиях, без выраженных осложнений и последствий, при наличии противопоказаний в трудовой деятельности, необходимости в рациональном трудовом устройстве со снижением квалификации или объема выполняемых работ, а также при значительном ограничении возможности трудового устройства больных;
2) в случаях сомнительного прогноза (при необходимости проведения длительных курсов химиотерапии в комплексном лечении рака, реконструктивных операций с неясным исходом и в других подобных случаях);
3) при неблагоприятном прогнозе (по окончании специфического лечения на поздних стадиях; после паллиативного лечения; при инкурабельности больных).

КРИТЕРИИ МСЭ
При определении группы инвалидности бюро МСЭ ориентируется на критерии ограничения жизнедеятельности (ограничение самообслуживания, способности к самостоятельному передвижению, обучению, трудовой деятельности, ориентации, общению, контролировать свое поведение).
Больные на ранних стадиях, после радикального законченного лечения рака тела или шейки матки, при отсутствии осложнений и последствий, занятые в непротивопоказанных видах и условиях труда, могут быть признаны реабилитированными и трудоспособными в своей профессии (по показаниям - с ограничениями по заключению КЭК).
В случаях необходимости рационального трудового устройства, влекущего за собой снижение квалификации или уменьшение объема трудовой деятельности, а также при значительном ограничении возможности трудоустройства вышеуказанных больных при умеренном ограничении жизнедеятельности могут признавать ограниченно трудоспособными, с определением им III-й группы инвалидности.
Больным с умеренным ограничением жизнедеятельности III-я группа инвалидности определяется при развитии таких осложнений и последствий, как умеренный посткастрационный синдром, лучевой цистит, лучевой ректит, лимфостаз нижних конечностей, на I-й и II-й стадии заболевания, при экзофитном росте и дифференцированной гистологической структуре опухоли [9].
Больным с выраженным ограничением жизнедеятельности II-я группа инвалидности определяется в случаях неэффективного или нерадикального лечения на стадиях IIБ и выше; после оперативного лечения, не обеспечивающего радикальности, например, после конизации шейки матки при IБ стадии и выше [6]; при сомнительном прогнозе (необходимость проведения длительного курса лучевой терапии после радиальной операции; предстоящая операция по поводу пузырно-влагалищных и других свищей); а также при выраженных осложнениях и последствиях в виде непрерывно рецидивирующего пиелонефрита с ХПН IIА степени, стабильной формы и выше, с развитием гидронефротической трансформации; функционирующего влагалищно-пузырного или влагалищно-ректального свища; выраженного позднего постлучевого цистита или ректита, требующих длительного лечения и в других подобных случаях.
Резко выраженное ограничение жизнедеятельности развивается в случаях инкурабельности при IV стадии опухолевого процесса, с определением больным при первичном освидетельствовании I-й группы инвалидности.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА

Пролеченным больным по поводу злокачественных новообразований женских половых органов противопоказаны [9]:
- средней тяжести и тяжелые физические виды труда (работы II, III категории);
- труд с умеренным нервно-психическим напряжением (2-й и 3-й класс условий труда по напряженности трудового процесса);
- предписанный темп работы;
- труд с вынужденным положением тела, со статической нагрузкой при удержании груза;
- работа в горячих цехах;
- контакт с токсическими (вредными) веществами, аэрозолями фиброгенного действия, солями тяжелых металлов, канцерогенами;
- контакт со всеми видами излучений (лазерные, тепловые, ультрафиолетовые, радиационные излучения);
- работа в условиях вибрации (локальной, общей).

ПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА

Инвалидам III-й группы по поводу злокачественных новообразований женских половых органов допустимы [9] физические работы средней тяжести и/или нервно-эмоциональная напряженность труда легкой степени, в оптимальных условиях - работы II категории, 1-го класса по новой классификации условий труда (см. Руководство "Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса Р 2.2.755-99"). Масса поднимаемого и перемещаемого груза допустима до 7 кг. Количество стереотипных рабочих движений - до 40000 за смену, с региональной нагрузкой - до 10000. Рабочая поза свободная, удобная. Статическая нагрузка при удержании груза одной рукой - до 30000 кгс, двумя руками - до 70000 кгс, с участием корпуса и ног - 43000 кгс. Ходьба до 4 км за смену. Продолжительность рабочего дня до 7 часов в дневную смену. Работа с отсутствием необходимости принятия решений, не требующая коррекции действий, по индивидуальному плану, с длительностью сосредоточенного наблюдения до 25% рабочего времени, с ответственностью за выполнение отдельных элементов задач, при исключении степени риска [9].

ЛИТЕРАТУРА

1. Бенинг Л., Мартинович С.В. Терапевтическая онкология. Справочное издание (Мюнхен). - 1998. - С. 227.
2. Большая Медицинская энциклопедия. Главн. ред. акад. Б.В.Петровский: издание 3-е (в 30-ти томах]. - М.: Изд-во "Советская энциклопедия". - 1980. - Т. 13. - С. 492-497.
3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - М.: Ленинградское отд-е. - 1989. - С. 463.
4. Вишневская Е.Е., Океанова Н.И., Таргонская Г.К. и др. Сравнительный анализ результатов лечения больных раком шейки матки II стадии в зависимости от последовательности использования лучевого и хирургического компонентов. // Российский онкологический журнал. - 2001. - № 2. - С. 18-21.
5. Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей. / Под ред. Р.Т.Скляренко и В.С.Павлова. - СПб.: Гиппократ. - 1998. - С. 304.
6. Избранные лекции по клинической онкологии. / Под ред. акад. РАМН В.И.Чиссова, проф. С.Л.Дарьяловой. - М., 2000. - С. 736.
7. Онкогинекология: Руководство для врачей. / Под ред. З.Ш.Гилязутдиновой и М.К.Михайлова. - М.: МЕДпресс. - 2000. - С 384.
8. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). // Библиотека журнала "Качество медицинской помощи". - № 6. - М.: ГРАНТЬ, 2000. - С 104.
9. Перечень показанных и противопоказанных видов труда для инвалидов с различной патологией (Комитет труда и занятости, Комитет социальной защиты населения Правительства Москвы, ЦИЭТИН). - М.: Агентство "Инфомарт". - 1996. - С. 336.
10. Резолюция V Всероссийского съезда онкологов (Казань, 4-7 октября 2000 г.) // Российский онкологический журнал. - 2001. - № 2.- С. 53-55.
11. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х томах. - Пер. с англ.: Под ред. Р.Беркоу, Э.Флетчера. - М.: Мир, 1997. -Т. 2. - С. 207-211.
12. "TNM Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание". / Перевод и ред. проф. Н.И.Блинова (МПРС). - СПб.: "Эскулап". - 1998. - 190 С.
13. Annular Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1989. - Vol. 28. - P. 189-193.
14. Cancer Incidence in Five Continents. // lARC Sci Publ. Lyon. - 1997. - Vol. 7. - P. 143.
15. Changes in Gynecological Cancer Staging by the International Federation of Gynecology and Obstetrics. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1990. - Vol. 162. - P. 610-611.
16. TNM Classification of Malignant Tumours. UISS: International Union Against Cancer. // Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind. Fifth Edition. - New York, etc.: Wiley-Liss, inc. - 1977. - 227 P.

К.м.н., ассистент кафедры
медицинской экспертизы РМАПО
Е.В.НИКОЛАЕВА


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru